Implementasi merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan, terdiri dari semua aktifitas keperawatan yang dilakukan oleh perawat dank lien untuk merubah efek dari masalah. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat dilakukan oleh perawat itu sendiri, perawat dengantim kesehatan lain, perawat denganklien, perawat dengan klien dan keluarga. Macam-macam tindakan keperawatan dapat berupa tindakan langsung, memberikan bantuan kepada klien, mengawasi klien atau keluarga ketika mereka melakukan suatu tindakan, penyuluhan tentang kesehatan, mengkonsultasikan klien serta monitoring terhadap kemungkinan komplikasi. Pencatatan tindakan keperawatan dapat berupa flow sheet catatan perkembangan atau catatan kemajuan yang berorientasi pada masalah. Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan hendaknya tidak menggunakan alat penghapus, melainkan cukup diberi tanda silang. Evaluasi keperawatan sebagai tahapan akhir dari proses keperawatan adalah membandingkan efek/hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma/criteria standart yang sudah ditetapkan dalam tujuan. Hal-hal yang harus dievaluasi meliputi pencapaian tujuan yang diharapkan, ketepatan diagnose yang dimunculkan, efektifitas intervensi dan apakah rencana asuhan keperawatan perlu direvisi. Format yang digunakan untuk dokumentsi evaluasi meliputi catatan kemajuan dan rencana pemulangan. Catatan kemajuan dapat ditulis pada catatan perawatan yang berorientasi pada masalah. Sedangkan rencana pemulangan berisikan pertanyaan-pertanyaan yang harus dijawab oleh klien serta dilengkapi dengan ringkasan pemulangan.
Kata Pengantar......................................................................v
Daftar Isi.................................................................................vii
Bab 1 Tinjauan Proses Keperawatan.................................1
A.Lima Langkah Proses Keperawatan..........................3
Bab 2 Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan.............7
A.Tujuan Pembelajaran.................................................7
B.Pengertian.................................................................7
C.Pentingnya Dokumentasi Keperawatan...................8
D.Atribut Dokumentasi Keperawatan..........................9
E.Macam-macam Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan Jenis Format..............................................................15
F.Macam-macam Pencatatan (Types of Records).........18
G.Ringkasan..................................................................25
Bab 3 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan................27
A.Tujuan Pembelajaran.................................................27
B.Dokumentasi Informasi Relevan Legal.....................27
C.Metode Pemetaan dalam Kondisi Pertahanan Legal.31
D.Ringkasan..................................................................42
Bab 4 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.................43
A.Tujuan Pembelajaran.................................................43
B.Proses Pengkajian......................................................45
Bab 5 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan.....................71
A.Tujuan Pembelajaran.................................................71
B.Pendahuluan.............................................................71
C.Tipe dan Komponen Diagnosa Keperawatan...........73
D.Menulis Pernyataan Diagnostik................................83
E.Memahami Masalah-masalah Kolaboratif................86
Bab 6 Dokumentasi Perencanaan Keperawatan...............91
A.Tujuan Pembelajaran.................................................91
B.Rencana Perawatan...................................................92
Bab 7 Dokumentasi Implemen Dan Evaluasi.....................109
A.Format Catatan Kemajuan........................................112
B.Rencana Pemulangan................................................117
C.Ringkasan..................................................................119
Daftar Pustaka.......................................................................121
Glosarium...............................................................................123
Indeks...................................................................................125
Lampiran................................................................................129
Riwayat Penulis......................................................................153
